Отримати допомогу – Revived Soldiers Ukraine

Персональна та контактна інформація

ПІБ: *

Дата народження: *

Вік: *

Email:

Номер телефону: *

Країна: *

Область: *

Місто: *

Домашня адреса: *

Ви військова особа (є/були) чи цивільна?: *

Якщо військова особа (учасник АТО/ООС), серія та номер УБД або інший варіант посвідчення: *

Звідки ви про нас дізналися?:

Де проходив службу (бригада):

Контактні дані людини (родич, друг і т.д.), у разі виникнення екстреної ситуації:

ПІБ *

Хто він(вона) є для Вас: *

Номер телефону: *

Медична інформація

Повний медичний діагноз: *

Дата травми: *

Чи є супутні захворювання? Які(гіпертонія, гіпотонія, діабет, серцево-судинні захворювання, алергія, бронхіальна астма, запалення сечового міхура чи нирок, напади епілепсії, інше): *

Чи проходили раніше реабілітацію? Якщо так, то де і коли? *

Наявність зонду, гастростоми, трахеостоми тощо: *

Чи маєте відлежини або інші рани (локалізація): *

Чи маєте контрактури (вказати де): *

Чи є протипокази до фізичних навантажень: *

Вкажіть всі медикаменти, які Ви зараз приймаєте, включаючи тип ліків, дозування та для чого(функція): *

Чи можете виконати наступні завдання? Самообслуговування:

Прийом їжі

Виконую самостійно